刑事自诉状
    说明：

     刑事自诉状用于公民个人提起刑事诉讼，《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十条规定：自诉案件包括下列案件：

     （一）告诉才处理的案件；

     （二）被害人有证据证明的轻微刑事案件；

     （三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。

     其中告诉才处理的案件主要是指侮辱、诽谤、暴力干涉他人婚姻自由、虐待等罪。我国刑事犯罪是采用检察机关公诉为主，公民自诉为辅的形式，在书写刑事自诉状时一定要注意证据的充分性。

     格式：

     自诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

     被告人：（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄）

     案由和诉讼请求

     （被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求）

     事实和理由

     （被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据）

     证据和证据来源，证人姓名和住址

     （主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）

此致

             人民法院

                                                       自诉人：

                                                       代书人：

                                                           年  月  日

     （附：本诉状副本份）（副本份数按照被告人数提交）

    示例：(案情仅为举例，并不属实)

     案情介绍：
    1999年12月25日上午8时许，张三来到海淀图书城南口“麦当劳”用早餐。排队时由于人多，张三被后面的人拥挤，踩了李四的脚，李四口出污言秽语，肆意辱骂张三。双方争执中，张三的一句“你们民工就是这么没教养”激怒了李四，李四当场撕扯张三的衣服至内衣破裂，并骂出一些不堪入耳的话，后在“麦当劳”员工王五和围观群众赵六的劝阻下，双方才罢休。

     刑事自诉状

     自诉人：张三、男、1976年1月10日生、汉族、北京市人、╳╳大学教授、家住北京市海淀区中关村南街第1234号

     被告人：李四、男，23岁，无业

     案由和诉讼请求：

     1999年12月25日，自诉人在海淀图书市场“麦当劳”用早餐时遭到被告人无故侮辱，特此提请人民法院依法伸张正义，判决被告人：

     1、赔偿自诉人精神损失费500元人民币；

     2、在《北京晚报》上向自诉人刊登赔礼道歉声明；

     3、承担本案的全部诉讼费用。

     事实和理由：

     1999年12月25日上午8时左右，自诉人来到海淀图书城南侧的“麦当劳”用早餐，在排队等候过程中，……根据《中国人民共和国刑法》第二百四十六条的关于侮辱罪的规定，……。

     证据和证人：

     1、王五，“麦当劳”当值公司员工；

     2、赵六，海淀图书城“博雅”书店职工。

此致

     北京市海淀区人民法院

                                                        自诉人:张  三

                                                        代书人：李╳╳

                                                             年  月  日

     （附：本诉状副本1 份）